醫(yī)?；鹗俏覀兊木让X，重要性不言而喻；但總有人因為利益驅動，對大家的救命錢下手，通過各種方式欺詐騙保。2018年，焦點訪談曝光沈陽2家醫(yī)院欺詐騙保后，國家醫(yī)保局迅速升級了打擊欺詐騙保的行動，取得了卓越成果。但！這并不意味著“一波集火”之后就結束了——昨晚，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》），對新一年里醫(yī)保監(jiān)管工作作出了部署，其中7大亮點值得關注！且聽小保一一為您道來：

1.開展飛行檢查

《通知》首次規(guī)定要展開飛行檢查制度。在以往，飛行檢查多是由市場監(jiān)督部門組織進行，大多針對的是藥品、食品等實際商品，明確提出醫(yī)保監(jiān)管要開展飛行檢查尚屬首次。今后，國家醫(yī)保局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。相信這將有效壓實責任、落實監(jiān)管。 

2.建立“黑名單”

在加強監(jiān)管的同時，《通知》明確提出要推進誠信體系建設，促進行業(yè)自律。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力?？梢钥隙ǖ氖?，“黑名單”將推動醫(yī)藥機構由“被動”轉向“主動”，通過自律減少欺詐騙保的發(fā)生。 

3.引入第三方服務

《通知》在“開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點”這一條中要求：積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。別看只有一句話，卻意義重大。術業(yè)有專攻，醫(yī)保部門的人員多為管理出身，對于賬目方面的問題往往不是很清楚，如果單靠自身的力量，可能尚不足夠；而引入第三方力量后，將對醫(yī)療機構、醫(yī)藥機構和參保人的報銷狀況更為掌握，是我們醫(yī)保部門揪出“蛀蟲”的有力幫手。

4.加強法治建設

醫(yī)保管理的最大難點在于始終沒有一部法律，現(xiàn)有的《社會保障法》已經無法適應目前復雜的工作需要。這不僅讓醫(yī)保管理部門處理案情無法可依，還給欺詐騙保的不法行為帶來可乘之機。但這個情況將得到改善，《通知》明確要加強法制建設：

一是加快基金監(jiān)管法治建設，堅持科學立法，推進依法行政。 系統(tǒng)梳理醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)，加快推動基金監(jiān)管法制建設，將已經成熟有效可行的基金監(jiān)管措施通過立法程序上升為相應法律法規(guī)。

二是統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關改革。 推進待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。

5.明確基金監(jiān)察的重點

《通知》結合不同的監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，給出了具有針對性的監(jiān)察重點，要求聚焦重點、分類打擊、對應施策：

針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤?/p>

針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。

6.完善舉報制度

“群眾的眼睛是雪亮的”，在提供欺詐騙保線索方面發(fā)揮了重要作用。2018年年末，國家醫(yī)保局出臺了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，目的在于激勵人民群眾的提供線索，提高醫(yī)保監(jiān)管效率；本次《通知》強調要完善舉報制度：

一方面制定各地具體細則，落實舉報獎勵措施。 包括明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發(fā)放流程等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息；

另一方面要規(guī)范舉報處理流程。 要制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結，按要求報告。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的第一責任人，要認真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結果。要加強對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導，壓實查處責任，加大抽查復查力度。

7.健全問責制度

在各地查處的欺詐騙保案件中，也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)保內部工作人員與醫(yī)療機構、醫(yī)藥機構勾結的情況，就算不勾結，知情放任也是瀆職。《通知》明確規(guī)定，各地要實行基金監(jiān)管“一把手”負責制。主要負責同志要親自抓，加強部署調度，協(xié)調解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保監(jiān)管工作順利開展。要建立激勵問責機制，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。

2019年，打擊欺詐騙保的專項行動仍將繼續(xù)。國家醫(yī)保局要求，各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。時間線為：3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結。

新的一年，國家醫(yī)保局的態(tài)度與行動明明白白，打擊欺詐騙保，形成高壓態(tài)勢，維護基金安全，守護大家的救命錢。也希望全社會都行動起來，共同維護我們的自身利益，讓欺詐騙保性為無處生存！

附件

國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障

基金監(jiān)管工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號

各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現(xiàn)就做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢 

（一）監(jiān)督檢查全覆蓋。 完善工作機制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構違約違規(guī)違法行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構進行抽查，抽查比例不低于10%。 

（二）開展專項治理。 在全面檢查的基礎上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結。

（三）開展飛行檢查。 國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

（四）突出打擊重點。 針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。

二、完善舉報制度，規(guī)范線索查辦

（一）落實舉報獎勵措施。 各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）要求，會同相關部門，制訂出臺舉報獎勵具體實施細則。明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發(fā)放流程等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。 

（二）規(guī)范舉報處理流程。 要制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結，按要求報告。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的第一責任人，要認真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結果。要加強對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導，壓實查處責任，加大抽查復查力度。

三、推進智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實效

（一）全面開展智能監(jiān)控工作。 各省級醫(yī)保部門要全面梳理轄區(qū)內智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設情況，加強督促指導，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求，構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。 

（二）提升智能監(jiān)控質量和效率。 不斷總結經驗教訓，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分醫(yī)藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。

（三）開展智能監(jiān)控示范點建設。 2019年，國家醫(yī)療保障局將開展智能監(jiān)控示范點建設工作，選擇若干積極性高、信息化基礎較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點建設，并對示范點給予相應支持。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點示范帶動效應，推動全國智能監(jiān)控工作取得新突破。

（四）確保信息安全。 智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術機構、商業(yè)保險機構等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責任，加強權限管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要全面開展信息安全體檢，堵塞數(shù)據(jù)風險漏洞，切實保障參保人員信息安全。

四、完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力

（一）推動行政監(jiān)管體系建設。 各地要結合機構改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權職責劃分，明確省、市、縣各級行政監(jiān)管職權范圍。要理順行政監(jiān)管與經辦機構協(xié)議管理的關系，促進行政監(jiān)管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。 

（二）開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。 積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。2019年，國家醫(yī)療保障局將選擇若干積極性高、有一定工作基礎的地區(qū)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。

（三）全面開展業(yè)務培訓。 統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓計劃，2019年對基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力。國家醫(yī)療保障局負責省級監(jiān)管隊伍培訓，省級醫(yī)保部門負責本省監(jiān)管干部培訓。

五、規(guī)范經辦稽核，強化協(xié)議管理 

（一）規(guī)范協(xié)議內容。 嚴格落實《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，細化協(xié)議內容，明確違約行為及對應處理措施。各地要針對不同類型、不同性質定點醫(yī)藥機構，細化服務協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。 

（二）加強協(xié)議管理。 采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

（三）完善內控機制。 加強經辦機構內控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。各省級醫(yī)保部門要制定檢查方案，對轄區(qū)內經辦機構全面開展內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構是否按協(xié)議處理到位。

六、推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動

（一）建立工作機制。 各地要加強協(xié)調溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作。 

（二）形成監(jiān)管合力 。 加強信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，要積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實的違規(guī)違法線索，要及時通報轄區(qū)內相關部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。

七、推進誠信體系建設，促進行業(yè)自律 

（ 一）開展基金監(jiān)管誠信體系建設試點。 選擇不同類型地區(qū)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設試點。重點探索誠信體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系，相關信息采集、評分和運用等內容。通過試點，探索醫(yī)保監(jiān)管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。 

（二）探索建立醫(yī)保“黑名單”制度。 結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

（三）推進行業(yè)自律。 鼓勵并促進公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業(yè)誠信水平。

八、加強法制建設，完善制度機制

（一）加快基金監(jiān)管法制建設。 堅持科學立法，推進依法行政。系統(tǒng)梳理醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)，加快推動基金監(jiān)管法制建設，將已經成熟有效可行的基金監(jiān)管措施通過立法程序上升為相應法律法規(guī)。 

（二）統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關改革。 推進待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。

九、加大宣傳力度，強化輿論引導

（一）開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。 2019年4月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月。各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳。 

（二）建立案情報告制度。 各地對已查處的涉案金額50萬元以上，或移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結或移交公安機關后一周內，將有關情況報國家醫(yī)療保障局，報告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實，處理結果及處理依據(jù)等。

（三）曝光典型案件。 各地要積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。

十、加強組織領導，健全激勵問責機制

各地要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保2019年各項任務圓滿完成。各地要實行基金監(jiān)管“一把手”負責制。主要負責同志要親自抓，加強部署調度，協(xié)調解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保監(jiān)管工作順利開展。要建立激勵問責機制，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。 

國家醫(yī)療保障局

2019年2月20日